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法航空难事故调查报告(节选)

北京时间7月2日晚间，负责法航6.1空难调查法国事故调查机构BEA公布了事故调查报告。报告共70页，分4大部分，分别为“调查报告纲要”、“调查机构简介”、“空难情况调查”及“初步调查结论”。以下是报告的摘要。(注：前两部分报告原文中没有序号，故采用A、B为其编号;后两部分采用原文序号。)

A。调查报告纲要

法航客机失事时间 2009年6月1日2时15分左右(报告采用UTC时间，即“协调世界时”)

失事地点 大西洋国际海域TASIL点附近

航班类型 国际公共乘客运输、AF447航班

机型 空客A330-203、注册编号F-GZCP

运营商 法国航空

运载人数 飞行员3人、乘务员9人、乘客216人

事故概述

2009年5月31日，AF447号航班从里约热内卢的加雷欧国际机场起飞，目的地为法国巴黎戴高乐机场。该机在INTOL-SALPU-ORARO航线的FL350高度曾与巴西大西洋空中交通管制中心联络。该机经过INTOL点之后，中心再未与机组成员取得进一步的联系。2时10分，该机的ACARS自动系统发来位置信息和一些故障信息。2009年6月6日起，法国和巴西海军陆续发现遇难者尸体和飞机残骸。

事故后果

死亡 人员受伤 未受伤 设备损毁

机组人员 12 - - -

乘客 216 - - -

第三方 - - - -

B. 调查机构简介

2009年6月1日(周一)7时45分左右，法航运营协调中心向法国民航安全调查和分析局 (BEA)发出警报，称未从里约热内卢加雷欧国际机场和巴黎戴高乐机场收到关于AF447航班的信息。在确认该机失踪于国际海域之后，根据《国际民用航空公约》附件十三和《法国民航法》(第7章)，BEA展开了技术调查并成立了一个专门小组。

根据附件十三的规定，作为引擎制造国(NTSB)的巴西、美国、英国和德国，它们的合格代表都在接受调查之列，因为它们能够向调查小组(CENIPA、AAIB和BFU)提供重要信息。下列国家也指派了观察员，因为它们有公民在此次空难中丧生：中国、克罗地亚、匈牙利、韩国、爱尔兰、意大利、黎巴嫩、摩洛哥、挪威、俄罗斯、南非和瑞士。

总调查官最初设立了四个工作小组，判断和搜集与下述四方面调查内容相关的信息：海上搜救、维护、操作、系统与设备。还向巴西、塞内加尔和飞机失踪海域派遣了调查小组。

在现场和飞机残骸上进行的所有作业都与司法调查的证据搜集工作协调一致。

1. 事故情况调查

1.2 伤亡情况

伤亡 机组人员 乘客 其他人

死亡 12人 216人(包括一名婴儿) 0

重伤 0 0 0

轻伤/未受伤 0 0 0

1.3 飞机损伤

2009年6月6日-20日间，从海中打捞出大量飞机残骸。

1.6.4 飞机起飞前的状况

事故发生的前一天，巴黎-里约热内卢航班到港之后，机长曾报告无线电管理面板1(RMP1) 上的VHF1选择键有问题。飞机上有3个RMP：RMP1在左手边，RMP2在右手边，RMP3在头顶的面板上。地面工程师为了让飞机起飞，对RMP1和 RMP3进行了切换，这是符合操作规程的(MEL起飞操作规程)。这条MEL起飞操作规程不会带来任何作业后果。

1.7.1 事故气象状况

从气象学角度来看，6月份大西洋上空热带辐合带的总体状况和位置都属正常。当时存在此区域常见的积雨云簇，空间异质性特别突出、持续时间达数小时。

地球同步卫星Meteosat 9每隔15分钟拍摄的红外成像是目前反映这些云簇演变过程的最佳信息来源，但是它们未能直接观测到FL350高度所发生的情况。而且，两张最具代表性的照片是在AF447航班最后发送ACARS信息的前后7分钟左右拍摄的。

红外图片分析并不能让我们得出如下结论：被推测为AF447航班失踪区域的暴风雨活动非同寻常，但分析显示，在计划的飞行路线上存在一簇强大的爆米花状积云，可辨识时间在30分钟以上。这一积云是四个小的云簇聚合而成，其东西广度大约为400公里。

尽管对成像的分析并不能让我们认为形成这一云簇的爆米花状积云在2时00分大部分已经接近成熟期，但FL350某处存在强烈湍流的可能性却非常大。在飞行高度有可能存在强烈的电子活动，但FL350存在过冷水滴的可能性却不大，即便有，数量也应该比较少。

1.9.1 飞机与空管中心间的通讯

注：下文提及的时间来自巴西当局编制的文本，这份参考资料的时间与塞内加尔空管中心提供的时间存在约1分钟的差异。

21时40分至23时18分，机组人员进行了多次通讯：

- 21时40分使用里约热内卢“准许通行”频率(121.0兆赫)

- 使用地面空管频率(121.65兆赫)，控制塔频率(118.2兆赫)和启程管制频率(128.9兆赫)

- 使用库里提巴FIR频率(133.4或133.6兆赫)。库里提巴空管允许航班攀升至FL350高度(3.5万英尺)

- 使用巴西利亚频率(126.55兆赫，此后转为125.45和128.7兆赫)

23时18分37秒，飞机转向累西腓频率(126.5兆赫)。

0时36分40秒，累西腓空管要求飞机维持FL350高度，一旦飞过INTOL点使用高频(6535或5565千赫)与ATLANTICO中心进行联系。

1时31分44秒，累西腓控制台给了它ATLANTICO HF频率：6649或5565千赫，TASIL点之后是6535千赫。机组人员确认了这3个频率。

注：TASIL位于ATLANTICO飞行情报区和达喀尔海飞行情报区的边界之间。

1时33分25秒，机组通过6649千赫与ATLANTICO控制台联系。1时35分15秒，他们通知控制台他们已经在1时33分通过FL350的INTOL点。他们做出如下推测：1时48分通过SALPU、2时通过ORARO。他们还发射了SELCAL代码：CPHQ。

1时35分26秒，ATLANTICO控制台与DAKAR控制台就AF447航班进行协调。1时35分32秒，ATLANTICO控制台向DAKAR控制台发送如下信息：预计2时20分通过TASIL，高度FL350，0.82马赫。

1时35分38秒，ATLANTICO控制台发出SELCAL信号。

1时35分43秒，机组向控制台表示感谢。

1时35分46秒，机组要求他们维持FL350高度并给出通过TASIL空域的大致时间。

在1时35分53秒和1时36分14秒，ATLANTICO控制台3次要求机组报告通过TASIL点的预估时间。机组没有回答。

1.12 飞机残骸和撞击信息

1.12.1 遗体和飞机残件的定位

从6月6日开始，法国和巴西海军发现了失事飞机的残片。所有BEA知晓的残片都被列入一个数据库。截至6月26日，这一数据库已包括640件物品。

只要有相关信息，所有残片被发现的位置、日期和时间都会标明。我们还绘制了遇难者遗体和飞机残片被发现时的地理分布图。遗体的发现点用红圈表示，残片为白圈。6月7日发现飞机尾翼的地点用黄色菱形表示。

1.12.2 已获得残件的鉴定

对残件的鉴定显示，它们主要由属于机舱配件和支撑物的较轻物体组成，其中包括机舱壁、机上厨房、机舱顶板或底板、座位、乘客头上的行李箱、机舱和内衬件。

飞机外部的部件约有30件，包括垂直尾翼、天线屏蔽器的残件、发动机罩、机腹下整流罩、襟翼传动器整流罩、可调水平稳定器和次级控制面。

据上可知，已确认的残件来自飞机的各个部分。

一个ELT手动飞机失事信标也被找到，但信标没有启动，被发现时它的开关处在“关闭”位置。

1.12.3 外观检查

初步的外观检查有如下发现：

尾翼在搜寻和运输过程中损坏，但可获取的照片使我们能够确认损坏不是本次空难所致。中部和后部的扣件及机身尾箍的相关碎件仍位于尾翼的基部。尾部骨架的损毁情况表明它们是在向前运动且存在微弱向左扭力的作用下破裂的。

部分天线屏蔽器已被找到，它应该大致位于飞机第五节的上部。

机上厨房的编号被确定为G2，位于2号门水平面的右手边，它的破坏程度不高。两个厨房推车底部的盛物筐和支架均被压扁。

一扇厕所门的金属垂直加固件的扭曲变形表明它曾承受了巨大的压力。

机上工作人员休息舱壁的碎片均被压皱，舱顶碎片向下变形。舱底板的弯曲方向表明它受到了来自底部的强大向上压力的作用。连接底板和舱侧壁的支架被反向扭曲。

1.12.4 外观检查小结

对尾翼和客舱部件(包括厨房、厕所门、工作人员休息舱)的观察表明，飞机可能曾以很高的垂直加速度直线撞击水面。

1.15 幸存者信息

由于目前缺少有关航程最后阶段的信息，本章节将仅涉及搜救工作的发起和组织事宜。

以下事件时间表基于达喀尔和布雷斯特空管中心以及法国航空运控中心的记录。在调查的目前阶段，民航事故调查局(BEA)尚未获得累西腓(ATLANTICO)和萨尔岛(SAL OCEANIC)空管中心的数据。

各空管中心的记录时间较难统一，目前仍无法作出确定的校准，因此本章节中的时间暂以最接近的分钟为准。

以下表格表明，累西腓中心在与AF447航班的最后一次通话中已经虑及IFPS预计该航班进入FIR的时间，这一期间机组人员称飞机将在1时33分通过INTOL点。

表格：

ACC AND FIR CODE 时间 报告地点 国家

ATLANTICO (SBAO) 1时33分 INTOL 巴西

OCEANIC DAKAR

(GOOO) 2时20分 TASIL 塞内加尔

OCEANIC SAL (GVSC) 3时43分 POMAT 佛得角

CANARIAS (GCCC) 4时37分 IPERA 西班牙

CASABLANCA

(GMMM) 6时2分 SAMAR 摩洛哥

LISBOA (LPCC) 6时47分 BAROK 葡萄牙

MADRID (LECM) 7时22分 BABOV 西班牙

BREST (LFRR) 8时1分 DELOG 法国

PARIS (LFFF) 8时35分 NORMI 法国

下述时间表基于目前阶段所收集到的不完整信息，将在调查过程中继续加以补足，而任何并非根据事实情况所作出的解读都可能导致错误的分析。

4时11分：达喀尔中心控制员要求AF459航班与AF447航班联络，前一航班的机组人员在4点18分曾向法国航空发出信息，因此该航班应尝试联络AF447。4时24分，法国航空要求AF447航班联络达喀尔空管中心。

5时50分：由于几次尝试都未能从AF447航班获得信息，法国航空联络了SARSAT(搜救卫星辅助追踪)中心，后者未能探测到任何信号传输活动。根据SARSAT的建议，法国航空与森-马尔-拉皮莱(Cinq-Mars-la-Pile)地区控制中心进行了联络。

6时0分：森-马尔-拉皮莱控制中心致电布雷斯特中心，要求后者与AF447航班的相关中心取得联系。布雷斯特中心联络了邻近的SHANWICK中心，后者又与SANTA MARIA中心取得联系。SANTA MARIA中心表示，该中心并未获得任何有关AF447航班的信息。

6时4分到6时12分之间：法国航空运控中心先后与SANTA MARIA、SHANWICK和CANARIAS中心取得联系，询问这几处中心是否曾与AF447航班取得联系，或是否能与该航班取得联系。在这时间段，该航班可能正处于摩洛哥领空。此外，法国航空还向CNOA做了通报，称其无法与AF447取得联系，询问是否能存在其他任何探测方式。与此同时，SHANWICK中心向布雷斯特中心表示，该航班将出现在摩洛哥领空。

6时5分：达喀尔控制员向累西腓控制员确认，萨尔岛控制员仍旧未能联系上AF447航班。与此同时，CANARIAS中心向达喀尔中心发出信息，要求获得有关AF447航班的信息。

6时13分：布雷斯特中心告知森-马尔-拉皮莱地区控制中心，根据非直接信息来源显示，AF447航班曾与摩洛哥空管中心取得联系。

6时17分：布雷斯特中心联络了邻近的马德里中心，以确认里斯本中心是否获得了有关AF447航班的任何消息。稍后，布雷斯特中心向里斯本、马德里和SANTA MARIA中心发出重要信息，要求提供有关AF447航班的消息，此后在6时24分再次发送了这一消息。

6时32分：布雷斯特中心向森-马尔-拉皮莱地区控制中心确认，SANTA MARIA中心没有获得有关AF447航班的任何信息。

6时35分：马德里中心向布雷斯特中心表示，AF447航班曾与卡萨布兰卡FIR取得联系，将在一刻钟内进入里斯本FIR。布雷斯特中心将这一信息传给了法国航空的运控中心，以及森-马尔-拉皮莱地区控制中心。

6时44分：法国航空的运控中心在联系卡萨布兰卡控制中心后致电布雷斯特中心，称卡萨布兰卡中心并未通过无线电或雷达方式与AF447航班取得联系，而是与AF459航班取得了联系。

6时45分：布雷斯特中心将这一信息传给了马德里中心。

6时51分：马德里中心确认里斯本中心没有与AF447航班取得雷达联系，卡萨布兰卡中心也没有与该航班取得无线电或雷达联系，并表示该航班应在十分钟内进入里斯本领空，此后应可建立雷达联系。

7时8分：马德里中心通知布雷斯特中心，里斯本中心没有与AF477航班取得无线电或雷达联系。

7时17分：布雷斯特中心直接联系SANTA MARIA中心，后者指出达喀尔中心未曾与AF477航班取得联系，或许曾联系过卡萨布兰卡中心。布雷斯特中心则向SANTA MARIA中心确认，卡萨布兰卡中心未曾与该航班取得联系。此后，SANTA MARIA中心联系CANARIAS中心，试图取得该航班信息。

7时29分：法国航空运控中心致电布雷斯特中心，表示其对AF447航班感到担心。法国航空指出，该航班没有联系巴西或塞内加尔的控制中心，且使用ACARS系统、SATCOM和斯德哥尔摩无线电台与该航班取得联系的尝试均告失败。

7时37分：布雷斯特中心再次致电SANTA MARIA中心，后者表示未能与AF447航班取得雷达联系，并补充称达喀尔中心同样未能与该航班取得无线电或雷达联系。

7时41分：达喀尔中心轮班主管通知达喀尔救援控制中心，称AF447航班本应在2时20分通过TASIL点，但该中心一直未能与这一航班取得任何联系。稍后，法国航空运控中心和布雷斯特空管中心相继将这一消息通报给了民航事故调查局。布雷斯特中心计划在AF447航班进入布雷斯特UIR的预定时间发出警报。

8时1分：布雷斯特中心通知森-马尔-拉皮莱地区控制中心，称其仍旧没有获得AF447航班的任何消息，询问是否应该发出警报。森-马尔-拉皮莱地区控制中心表示，该中心无权介入此事，原因是其发生地点不在该中心的SAR职责区域以内。

8时7分：里斯本和SANTA MARIA中心回复布雷斯特中心，称其仍未获得AF447航班的任何消息。

8时15分：马德里中心发出INCERFA-ALERFA警报。

8时34分：布雷斯特中心发出DETRESFA警报，并致电森-马尔-拉皮莱地区控制中心。

12时13分：达索大西洋2号(Dassault Atlantique 2)飞机起飞前往佛得角。

13时0分左右：达索大西洋2号机组人员在去往佛得角途中接到指示，要求其沿UN 873航线飞往TASIL。

15时28分：达索大西洋2号抵达目标搜索区域;22时20分，达索大西洋2号在达喀尔空港着陆，未发现任何飞机残骸。这一低空搜索任务由累西腓MRCC负责协调，因为AF447航班是在其SAR职责区域内失踪。

2. 初步结论

据调查过程中搜集的第一批事实依据，我们可以做出如下结论：

机组成员拥有承飞这一航班所必需的执照和级别。

飞机拥有有效的飞行认证证书，而且一直依照相关规定进行维护。

飞机离开里约热内卢时未有发现任何已知的技术问题，但三个无线电操作板中的一个除外。

机上工作人员未向法航指出飞机有任何问题，他们与巴西空管人员联系过程中也未指出任何问题。

飞行控制中心或其他飞机都没有收到法航447航班发出的求救讯息。

飞机和地面之间没有进行过卫星电话通讯。

机组人员与巴西空中交通管制中心的最后一次无线电联系发生在1时35分15秒，此时飞机已飞抵巴西空管中心雷达覆盖范围的边缘。

2时1分，机组人员试图联系达喀尔空管中心的ADS-C系统，但尝试三次都没有成功。

在2时10分35秒收到最后一个自动定位点信息前，飞机一直按照航行计划指示的航线飞行。

当时的气象条件是六月份热带辐合带典型的气象条件。

在法航447航班的航线上存在强有力的积雨云，其中一些积雨云可能是某些大型湍流的中心。

几架在法航447航班之前或之后以大约同等高度飞行的飞机改变了航线，以避开这些云块。

2时10分至15分通过ACARS系统收到了飞机发出的24小时自动维护信息。这些信息表明飞机测得的速度和相关数据间存在矛盾。

2时10分前未收到过法航447航班发出的故障信息，但不包括两条与机上厕所结构有关的信息。

一旦机组人员对各类速度显示存在怀疑，他们应根据航空公司和飞机制造商的指导手册采取行动。

飞机最后一条通过ACARS系统发出的信息是在2时14分28秒收到的。

飞机的通讯没有在巴西和塞内加尔空管中心间进行切换。

8时至8时30分，马德里和法国布雷斯特空管中心发出了首批紧急状况信号。

第一批遗体和飞机残件是在6月6日发现的。

已确认的飞机残件来自飞机的各个部位。

外观检查表明飞机在飞行过程中没有损坏，它似乎是伴随着很高的垂直加速度直线撞击海面。