美国政府关门已有一段时间，民主、共和两党仍在围绕奥巴马医改激烈斗争，全世界为之瞠目。

在全球发达国家中，美国的医疗体系算是一个罕见的“怪胎”：一方面，美国不提供全民医保福利，另一方面，美国又不对年度医疗开支设上限，这也导致美国人均医疗支出是经合组织成员国平均水平的两倍，医疗浪费十分严重。面对这个公平不足、效率低下的医疗体系，美国民主、共和两党对改革并无分歧，分歧在于路线图如何设定。

奥巴马希望将医疗体系变得更加公平，其目标是用“大政府之手”帮助逾3000万未享受医疗覆盖的美国人享受医保，将医保覆盖率从约85％提高至约95％。医改的操作路径是“三条腿”，一是让联邦政府和地方政府共同出资的医疗补助计划“扩容”，荫泽更多中低收入民众；二是让雇员人数超过50人的雇主强制为全职员工购买医保；三是在“强制医保”的条款下，让无医保者在健保交易所在线购买政府提供补贴的医保产品，半年后仍不购买者将承担罚款。

不过任何改革皆有成本。目前，医改的“三条腿”都承受着不小的压力：由于医疗补助计划“扩容”势必增大地方政府的配套资金压力，美国高法去年的判决也未要求各州必须履行该义务，因此美国约有一半的州对此说不；此外，餐饮、酒店等行业的企业主也不愿承担员工高昂的医疗保险开支，业界反对声一片，今年7月，白宫被迫将强制企业主购买医保的条款延后一年至2015年1月执行；现在，连个人强制购买医保的条款也遭遇共和党阻击，后者希望将其延期一年执行。

与民主党政府提出的医改思路相左，共和党更强调“市场之手”来提升医疗体系效率。去年共和党副总统候选人保罗·瑞安详细阐述了其医改构想，尽管民主党将其妖魔化为“看病券”制度，但其核心思想是要为美国引入很多发达国家采用的医疗支出上限机制，从而控制财政赤字过度膨胀。

根据瑞安的设想，目前公立医疗保健计划的“福利固定制”应逐渐过渡到“补贴固定制”。具体而言就是联邦政府不再提供固定比例的报销额，而是给民众提供购买医疗服务的约8000美元额度补贴，让民众从市场上自行选择医保产品，促使保险公司和医院提供物美价廉的服务。

是“大政府”，还是“大市场”？自从奥巴马医改法案2010年获国会批准以来，共和党想要废除或削弱医改法案的努力从未止息，相关立法活动已有约40次。而随着10月1日奥巴马医改支柱——“健保交易所”开张之日的到达，两党的博弈也是更加激烈。如奥巴马所言，医改越是临近实施关口，共和党的阻拦攻势就越发疯狂。此次共和党甚至不惜以政府关门为要挟要给医改“踩刹车”，表明两党的理念之争远未弥合。

历史证明，社会的福利糖果一旦派发，将很难回头，因而发放糖果前充分辩论，或许未尝不是一件好事。